Prawo pacjenta do informacji o wynikach badań – obowiązki placówki medycznej

Czy placówka medyczna musi zadzwonić do pacjenta z każdym wynikiem badania? Przepisy nie ustanawiają jednego kanału kontaktu ani bezwzględnego obowiązku wykonywania telefonu po każdym badaniu. Pacjent ma jednak prawo do przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia i do dostępu do dokumentacji medycznej, której częścią są wyniki badań. Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje ponadto, że lekarz powinien sprawdzić wyniki zleconych badań i poinformować pacjenta o konieczności podjęcia działań diagnostycznych lub leczniczych, jeżeli wynik tego wymaga.

Im większe ryzyko dla życia lub zdrowia i im pilniejsza potrzeba dalszego postępowania, tym silniejsze jest uzasadnienie dla aktywnego, terminowego i możliwego do wykazania kontaktu z pacjentem. Nie oznacza to jednak, że taki sam schemat będzie właściwy dla każdego wyniku i każdej placówki.

Prawo do informacji a prawo do otrzymania wyniku – to nie jest to samo

W praktyce warto rozdzielić dwa uprawnienia pacjenta:

• prawo do informacji medycznej – czyli do przystępnego wyjaśnienia m.in. stanu zdrowia, rozpoznania, proponowanych i możliwych metod diagnostycznych oraz leczniczych, następstw ich zastosowania albo zaniechania, wyników leczenia i rokowania;
• prawo do dokumentacji medycznej – czyli do dostępu także do wyniku badania jako dokumentu, niezależnie od tego, czy odbyła się już wizyta omawiająca wynik.

Pierwsze uprawnienie wynika przede wszystkim z art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz – w odniesieniu do lekarza – z art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Drugie opiera się na art. 23–27 ustawy o prawach pacjenta. Samo wydanie kopii wyniku nie zawsze wystarczy więc do zrealizowania obowiązku informacyjnego, zwłaszcza gdy pacjent potrzebuje wyjaśnienia znaczenia wyniku i dalszych zaleceń. Z drugiej strony placówka nie powinna uzależniać dostępu do wyniku stanowiącego dokumentację od odbycia wizyty u lekarza.

Kto powinien sprawdzić wynik zleconego badania?

Rzecznik Praw Pacjenta wyjaśnia, że podmiot wykonujący badanie przekazuje wynik placówce, która wystawiła skierowanie. Lekarz ma zatem wgląd w wynik zleconego badania, powinien go sprawdzić i – jeśli wynik wymaga dalszych działań – poinformować pacjenta o konieczności ich podjęcia.

Wewnętrzna procedura placówki powinna jednoznacznie określać, kto:

• monitoruje wpływ wyników do systemu;
• ocenia ich znaczenie i pilność;
• przejmuje zadanie podczas nieobecności lekarza zlecającego;
• kontaktuje się z pacjentem i przekazuje zalecenia;
• decyduje o eskalacji, gdy pierwsza próba kontaktu jest nieskuteczna;
• odnotowuje zakończenie całego procesu.

Samo automatyczne umieszczenie wyniku w systemie nie powinno zastępować oceny klinicznej, jeżeli z wyniku może wynikać potrzeba pilnej diagnostyki lub leczenia.

Czy placówka musi aktywnie skontaktować się z pacjentem?

Ustawy nie wskazują, że po każdym badaniu placówka musi zadzwonić, wysłać SMS albo e-mail. Nie określają też jednej liczby prób kontaktu. Zakres potrzebnych działań należy oceniać z uwzględnieniem rodzaju wyniku, stopnia zagrożenia, przekazanych wcześniej zasad odbioru, dostępnych danych kontaktowych i realnych możliwości placówki.

Inaczej można zorganizować przekazywanie wyników prawidłowych, inaczej wyników wymagających planowej konsultacji, a jeszcze inaczej wyników pilnych lub krytycznych. Jeżeli wynik wymaga niezwłocznych działań dla ochrony życia lub zdrowia, poprzestanie na biernym oczekiwaniu na zgłoszenie się pacjenta może być niewystarczające. W takim przypadku uzasadnione są terminowe, proporcjonalne do ryzyka i udokumentowane próby kontaktu, zgodne z ustaloną procedurą eskalacji.

Placówka powinna również z góry przekazać pacjentowi, kiedy wynik będzie dostępny, gdzie można go odebrać, czy zostanie opublikowany w portalu lub IKP, kto go oceni oraz co pacjent powinien zrobić, jeżeli w zapowiedzianym terminie nie otrzyma informacji. Nie warto opierać bezpieczeństwa procesu wyłącznie na założeniu, że „brak telefonu oznacza wynik prawidłowy”, chyba że placówka rzeczywiście przyjęła i jasno zakomunikowała taki model, a procedura zapewnia przegląd wszystkich wyników.

Trzy ważne wyroki dotyczące nieprzekazanych wyników badań

Orzeczenia pomagają zrozumieć kierunek oceny sądów, ale nie tworzą automatycznej reguły odpowiedzialności. Każda sprawa zależy od jej faktów, znaczenia wyniku, wiedzy personelu, wcześniejszych informacji przekazanych pacjentowi i związku między zaniechaniem a szkodą.

SA w Krakowie, 6 listopada 2013 r., I ACa 1008/13 – aktywny kontakt i 70% przyczynienia pacjentki

Sprawa dotyczyła wyniku badania histopatologicznego zmiany skórnej, który wskazywał na czerniaka złośliwego. Pacjentka wiedziała, że ma odebrać wynik, a podczas kontroli po około tygodniu pytała o niego, lecz wynik nie był jeszcze gotowy. Później nie zgłosiła się po dokument. Placówka również nie poinformowała jej aktywnie o poważnym rozpoznaniu.

Sąd Apelacyjny zaakceptował ocenę, że przy wyniku o szczególnym znaczeniu dla życia i zdrowia obowiązek odpowiedniej reakcji może wynikać nie tylko z literalnego przepisu nakazującego telefon lub pismo, lecz także z obowiązku ochrony zdrowia i życia oraz reguł należytej staranności. Jednocześnie w tej konkretnej sprawie utrzymano ocenę 70% przyczynienia pacjentki na podstawie art. 362 Kodeksu cywilnego, ponieważ wiedziała o konieczności odbioru wyniku, lecz tego nie zrobiła. Ten procent nie jest taryfą stosowaną w innych sprawach.

SA w Gdańsku, 24 maja 2012 r., V ACa 490/12 – wynik dołączony do dokumentacji, ale nieprzekazany pacjentce

W tej sprawie wynik badania histopatologicznego materiału pobranego podczas operacji wpłynął do szpitala dzień po wypisie pacjentki i znalazł się w jej dokumentacji, lecz nie został jej przekazany. Wynik ujawniono podczas weryfikacji dokumentacji 17 kwietnia 2009 r. Opóźnienie wdrożenia właściwego leczenia wyniosło około 11 miesięcy.

Sąd Apelacyjny oddalił apelacje pozwanych i utrzymał odpowiedzialność związaną z niepoinformowaniem pacjentki oraz następstwami opóźnienia leczenia. Z orzeczenia wynika praktyczna przestroga: samo prawidłowe dołączenie dokumentu do historii choroby nie zabezpiecza placówki, jeżeli nikt nie zapewni oceny wyniku i przekazania pacjentowi informacji wymagającej dalszego postępowania.

SA w Krakowie, 31 stycznia 2019 r., I ACa 283/18 – obowiązek zależy od znaczenia wyniku i okoliczności

Pacjentka została poinformowana, że wynik cytologii będzie możliwy do odebrania po tygodniu, ale go nie odebrała. Wynik był nieprawidłowy i wskazywał potrzebę dalszej diagnostyki, nie rozpoznawał jednak nowotworu ani – według ustaleń opartych na opiniach biegłych – nie wymagał w tamtym momencie natychmiastowych działań medycznych. Lekarz pozwany w sprawie nie wykonywał opisu cytologicznego, a sąd nie ustalił, aby znał treść wyniku przed późniejszą wizytą pacjentki.

Sąd potwierdził ogólną zasadę, że wynik ujawniający chorobę nowotworową i wymagający niezwłocznego działania powinien wywołać reakcję profesjonalisty. W realiach tej sprawy oddalił jednak apelację i nie przypisał pozwanemu odpowiedzialności. Orzeczenie pokazuje, dlaczego nie można automatycznie przenosić wniosków z jednego przypadku na każdy nieodebrany wynik.

Telefon, SMS, e-mail i IKP – jak bezpiecznie przekazywać informacje?

Telefon

Rzecznik Praw Pacjenta wskazuje, że najbezpieczniejszą praktyką w zwykłej rozmowie telefonicznej jest poinformowanie, że wynik jest gotowy, oraz wyjaśnienie sposobu jego odbioru. Przekazanie szczegółów wyniku przez telefon może stwarzać ryzyko ujawnienia danych osobie nieuprawnionej lub nieporozumienia przy interpretacji.

Jeżeli sytuacja kliniczna uzasadnia rozmowę o wyniku na odległość, placówka powinna zastosować adekwatną weryfikację tożsamości i zadbać, aby informacje przekazywała osoba uprawniona. Pytania weryfikacyjne nie powinny opierać się wyłącznie na danych łatwo dostępnych osobom trzecim. Sposób postępowania warto opisać w procedurze i stosować konsekwentnie.

SMS

SMS najlepiej traktować jako powiadomienie lub prośbę o kontakt, a nie kanał do przesyłania diagnozy i szczegółowych danych medycznych. Treść powinna być możliwie neutralna, na przykład: „Prosimy o kontakt z placówką pod numerem…”. Przy wyniku pilnym sam SMS może nie wystarczyć – powinien być jednym z elementów procedury kontaktu i eskalacji.

E-mail

Wyniki badań są częścią dokumentacji medycznej. Jeżeli dokumentacja ma postać elektroniczną, może być udostępniana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym e-mailem, na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta. Przy dokumentacji papierowej wysłanie skanu jest możliwe, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu.

Placówka powinna zweryfikować osobę wnioskującą i adres odbiorcy oraz dobrać zabezpieczenia do ryzyka. Rozwiązaniem możliwym do zastosowania – choć nie jedynym wymaganym przez przepisy – jest zaszyfrowanie pliku i przekazanie hasła innym kanałem. Nie należy przesyłać wyniku na przypadkowy adres bez potwierdzenia dyspozycji pacjenta.

Internetowe Konto Pacjenta i portal pacjenta

Według aktualnej informacji Rzecznika Praw Pacjenta szpital przekazuje do IKP wyniki diagnostyczne, jeżeli są prowadzone jako elektroniczna dokumentacja medyczna i podlegają raportowaniu. Nie każdy starszy wynik lub dokument z systemu niezintegrowanego z IKP będzie jednak widoczny. Brak wyniku na IKP nie odbiera pacjentowi prawa do zwrócenia się bezpośrednio do placówki o dokumentację.

Publikacja wyniku w IKP lub portalu pacjenta nie powinna być utożsamiana z pełnym omówieniem jego znaczenia. Jeżeli wynik wymaga określonego działania, procedura powinna zapewniać także jego ocenę i przekazanie pacjentowi jasnych dalszych zaleceń.

RODO i dane kontaktowe pacjenta

Wyniki badań zawierają dane dotyczące zdrowia, czyli szczególną kategorię danych osobowych. Ich przetwarzanie nie opiera się co do zasady na osobnej „zgodzie RODO”, jeżeli jest niezbędne do diagnozy, leczenia lub zarządzania opieką zdrowotną. Podstawę stanowi w szczególności art. 9 ust. 2 lit. h RODO wraz z właściwą przesłanką z art. 6 RODO i przepisami prawa medycznego.

Czym innym jest wskazanie przez pacjenta preferowanego kanału i konkretnego adresu, na który ma zostać wysłana dokumentacja. Taką dyspozycję warto odnotować, ponieważ pomaga ustalić sposób realizacji wniosku i ograniczyć ryzyko wysyłki do niewłaściwej osoby. Nie oznacza to automatycznie, że zgoda pacjenta staje się podstawą prawną całego przetwarzania danych medycznych.

Minimalny zakres oznaczenia pacjenta w dokumentacji wynika z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, a sposób wpisywania danych doprecyzowuje rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. Numer telefonu i adres e-mail mogą być przetwarzane w systemie informacji w ochronie zdrowia, lecz nie są obowiązkowym minimum każdej dokumentacji medycznej. Dlatego procedura powinna obejmować okresową weryfikację dostępnych danych kontaktowych oraz alternatywny sposób działania, gdy tych danych brakuje lub są nieaktualne.

Jak dokumentować próby kontaktu?

Prawo nie wskazuje sztywnej liczby telefonów, SMS-ów ani wiadomości, które trzeba wysłać. Schemat powinien być dopasowany do ryzyka i możliwości placówki. Dobrą praktyką dowodową jest odnotowanie:

• daty wpływu i przeglądu wyniku;
• osoby, która oceniła wynik, oraz przypisanej kategorii pilności;
• daty, godziny i kanału każdej próby kontaktu;
• osoby podejmującej kontakt i jego rezultatu, bez wpisywania zbędnych danych;
• decyzji o kolejnej próbie lub eskalacji;
• daty skutecznego przekazania informacji, najważniejszych zaleceń i ustalonego dalszego postępowania.

Wykaz udostępnień dokumentacji, o którym mowa w art. 27 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta, dotyczy faktycznego udostępnienia dokumentacji. Nie zastępuje on wewnętrznego zapisu nieskutecznych prób kontaktu ani decyzji klinicznych związanych z wynikiem.

Procedura informowania o wynikach badań – praktyczna lista kontrolna

1. Ustal odpowiedzialność. Wskaż osobę sprawdzającą wpływ wyników i zastępstwo na czas jej nieobecności.
2. Wprowadź kategorie pilności. Rozróżnij co najmniej wyniki prawidłowe, nieprawidłowe wymagające planowej konsultacji oraz pilne lub krytyczne.
3. Informuj przed badaniem. Przekaż pacjentowi przewidywany termin, sposób odbioru i zasady kontaktu.
4. Weryfikuj dane. Potwierdź dostępny numer telefonu, e-mail albo inny uzgodniony kanał, nie zbierając danych ponad potrzebę.
5. Zapewnij przegląd wyników. Nie pozostawiaj wyników wyłącznie w elektronicznej kolejce lub kartotece bez przypisania ich do osoby odpowiedzialnej.
6. Dopasuj kanał do ryzyka. Ograniczaj treść SMS-a, weryfikuj tożsamość przy rozmowie i zabezpieczaj przesyłaną dokumentację.
7. Eskaluj brak kontaktu. Określ dalsze działania zależnie od pilności wyniku; przepisy nie narzucają jednej liczby prób dla wszystkich sytuacji.
8. Dokumentuj proces. Zapisz ocenę wyniku, próby kontaktu, rezultat i dalsze zalecenia.
9. Kontroluj zamknięcie sprawy. Sprawdź, czy pacjent otrzymał informację i czy ustalono dalsze postępowanie, gdy wynik tego wymaga.
10. Regularnie aktualizuj procedurę. Uwzględniaj zmiany prawa, systemów teleinformatycznych i organizacji pracy placówki.

Najczęściej zadawane pytania

Czy placówka musi zadzwonić z każdym wynikiem badania?

Nie ma przepisu nakazującego telefon po każdym wyniku. Placówka powinna jednak zapewnić przegląd wyników i poinformować pacjenta o potrzebnych działaniach, gdy wynik ich wymaga. Przy wyniku pilnym lub krytycznym uzasadniony zakres aktywnego kontaktu jest większy.

Czy pacjent może otrzymać wynik przed wizytą u lekarza?

Tak. Wynik jest częścią dokumentacji medycznej, a dostępu do niego nie należy uzależniać od wcześniejszej konsultacji. Odrębną kwestią pozostaje medyczne omówienie wyniku i ustalenie dalszego postępowania.

Czy nieodebranie wyniku przez pacjenta zwalnia placówkę z odpowiedzialności?

Nie automatycznie. Zachowanie pacjenta może zostać ocenione jako przyczynienie na podstawie art. 362 Kodeksu cywilnego, ale zależy to od konkretnych faktów. Szczególne znaczenie mają wcześniejsze pouczenia, powaga wyniku oraz działania podjęte przez placówkę.

Czy szczegółowy wynik można podać przez telefon?

Nie jest to bezwzględnie wykluczone, ale wymaga adekwatnej weryfikacji tożsamości, zachowania tajemnicy i oceny, czy rozmowa na odległość jest właściwa w danej sytuacji. RPP jako najbezpieczniejszą praktykę wskazuje telefoniczne potwierdzenie gotowości wyniku i sposobu odbioru.

Czy wynik badania można wysłać e-mailem?

Tak, dokumentacja elektroniczna może być udostępniana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Placówka powinna zweryfikować uprawnienie odbiorcy i zabezpieczyć transmisję. Przy papierowym wyniku możliwość wysłania skanu powinna wynikać z regulaminu organizacyjnego placówki.

Czy SMS może zawierać diagnozę?

Ze względu na ryzyko dostępu osoby trzeciej lepiej ograniczyć SMS do neutralnej prośby o kontakt lub informacji o dostępności wyniku. Szczegółów medycznych nie powinno się wpisywać do zwykłej wiadomości bez odpowiedniej oceny ryzyka i zabezpieczeń.

Czy obecność wyniku w IKP kończy obowiązki placówki?

Nie zawsze. Dostępność dokumentu nie zastępuje oceny wyniku ani przekazania zaleceń, jeżeli wynik wymaga określonych działań diagnostycznych lub leczniczych.

Ile prób kontaktu z pacjentem trzeba wykonać?

Przepisy nie wskazują jednej liczby. Sposób i intensywność kontaktu powinny odpowiadać pilności wyniku, dostępności kanałów i okolicznościom. Ważne jest, aby przyjęty model był racjonalny, konsekwentny i udokumentowany.

Podsumowanie

Bezpieczny system informowania o wynikach nie polega na jednym obowiązkowym telefonie do każdego pacjenta. Powinien łączyć przegląd wszystkich wyników, ocenę ich pilności, jasne zasady przekazane pacjentowi, adekwatny kontakt przy wynikach wymagających działania oraz rzetelną dokumentację całego procesu. Telefon, SMS, e-mail i IKP są narzędziami – ich dobór musi uwzględniać zarówno stan pacjenta, jak i tajemnicę medyczną oraz bezpieczeństwo danych.

Procedura powinna być dopasowana do rodzaju działalności, obiegu wyników, wykorzystywanego systemu i struktury odpowiedzialności w konkretnej placówce. Niniejszy materiał ma charakter ogólny i nie zastępuje analizy indywidualnego przypadku ani porady medycznej.